Depositati Regione Lombardia. Intervento di Nicola Natale di Nicola Natale, Presidente Scienza & Vita Milano

Comunico alcuni punti della mia autobiografia nel tentativo di inquadrare quanto dirò nel quadro di una mia esperienza professionale ed umana.
Nel 1974-75 come Aiuto della Clinica Ostetrico-ginecologica presso l’Ospedale Sacco di Milano, sono stato chiamato a organizzare e coordinare il servizio di ostetricia e ginecologia presso il costituendo primo consultorio familiare del comune di Milano. Ho poi diretto per 15 anni l’Unità operativa di Ostetricia e Ginecologia dell’ospedale Manzoni di Lecco dove era attivo anche un servizio per l’applicazione della legge 194.
Sono stato presidente della Associazione tra gli Obiettori di Coscienza Sanitaria e sono Presidente di Scienza e Vita di Milano.

Premessa
I ginecologi obiettori sono al fianco delle donne ed in particolare alle donne in difficoltà, che segnalano problemi. Ad esse offrono il loro supporto per superare le difficoltà in cui si trovano, e non ritengono che l’aborto volontario e la contraccezione siano la soluzione di tutti i loro problemi.

Introduzione
La proposta di legge vuole declinare in modo ambiguo una necessità già manifestata ripetutamente della opportunità di attuare completamente la legge 194 in tutte le sue parti. Tali richieste sono sempre state rigettate con disprezzo proprio da quelle parti politiche che ora si fanno parte attiva per rivivificare la legge.
Con questa proposta di legge (vedi l’introduzione ad essa) portano ancora più avanti la richiesta sottolineando che “le donne faticano a vedere riconosciuto il proprio diritto ad un aborto” visto che l’aborto non è un diritto. All’art 1 della legge 194 si dice infatti che l’aborto “ non è mezzo per il controllo delle nascite”, all’art.4 si precisano quali sono le condizioni per cui una donna può avanzare la richiesta di interruzione volontaria di gravidanza e all’art. 6 si dice che l’IVG “può essere praticata” in casi particolari.
Il secondo aspetto è la richiesta di rendere sempre più facile il ricorso all’aborto fino alla proposta di permettere che venga effettuato a domicilio, il che toglierebbe ogni possibilità di controllo sociale sul fenomeno, passando attraverso una affermazione incredibile: in Lombardia l’accesso alla Interruzione di gravidanza è “difficile” e addirittura “ostacolato”.
Il terzo aspetto riguarda la sicurezza. Nessuno è favorevole ad un atto che non sia sicuro, soprattutto se medico ma dobbiamo ricordare che nessun atto medico garantisce l’esito e la mancanza di complicazioni.
Nella relazione di quest’anno relativa al 2017 il Ministero “sono state registrate 5.4 complicanze per 1000 IVG (Tab. 27) valore inferiore a quello del 2016 e 2015 (6.0 e 7.3 per 1000, rispettivamente. Non si osservano differenze per cittadinanza mentre è presente una forte variabilità regionale. Nel nostro Paese il numero di donne morte, la cui causa è in qualche maniera collegabile all’IVG, è molto basso e inferiore a quello indicato in letteratura per tale causa.
In Lombardia, resta però il dubbio che tali eventi siano fortemente sottostimati. Non vengono riportati i dati relativi alla mortalità né alle problematiche psichiche che si manifestano a distanza.
Ad esempio per la mortalità materna è riconosciuto da tutti che essa sia stimata solo per un quarto del suo reale valore e nei casi di mortalità materna sono considerate anche le morti da aborto. La mortalità tra le donne finlandesi in età fertile dopo un aborto volontario è tre volte maggiore di quella delle donne che hanno partorito (Gissler et al. Pregnancy associated mortality after birth, spontaneous abortion or induced abortion in Finland, 1987- 2000. Amer J Obstet Gynecol 2004; 190: 422-427) o in California del 63% maggiore (Reardon et al. Deaths associated with pregnancy outcome: a report linkage study of low income women. Southern Med J 2002; 95:834- 841), mortalità dovuta principalmente a suicidio (7 volte superiore) (Gissler et al. Suicides after pregnancy in Finland: register linkage study. Brit Med J 1996; 313: 1431-1434

Obiezione Coscienza
L’obiezione di coscienza è disciplinata dall’art. 9 della legge 194 nonché dalle norme dettate dal Codice Deontologico degli Ordini dei Medici che dai tempi di Ippocrate (IV secolo a.C.) alla sua nuova forma del 2014 invita i medici a “esercitare la medicina in autonomia di giudizio e responsabilità di comportamento contrastando ogni indebito condizionamento che limiti la libertà e l’indipendenza della professione” e anche a “perseguire la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica, il trattamento del dolore e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della dignità e libertà della persona con costante impegno scientifico, culturale e sociale”.
È l’espressione di quella libertà di pensiero da cui far derivare le azioni della persona che per primo il partito radicale ha reclamato e ottenuto con la legge sulla obiezione di coscienza in termini di uso delle armi. Questa libertà è regolata dal codice deontologico (che ha valore di legge) e dalla personale scelta del medico. Il medico COMUNQUE ed IN OGNI SITUAZIONE è richiamato da sempre ad agire in base alla propria SCIENZA E COSCIENZA. Le direttive in altro senso appartengono ad altre “culture” politiche.
Non ha quindi senso proporre “corsi di formazione per una consapevole scelta riguardo all’obiezione di coscienza” essendo tale scelta un problema etico derivante da considerazioni che non possono e non devono essere subordinate alla legge: esiste in Italia una libertà di pensiero e quindi di azione conseguente che non può e non deve essere subordinata alla legge.
Inoltre l’art 15 della legge 194 elenca gli argomenti e i corsi da attivare e non prevede tra essi i corsi di formazione su OdC.
♦ Far ricadere sulle spalle degli obiettori di coscienza eventuali ritardi o mancate applicazioni della legge 194 confligge con tutti i dati riportati dal Ministero.
Già questo tentativo era stato avanzato dalla CGIL che il 27 gennaio 2013 si era rivolta al Comitato Europeo dei Diritti Sociali, relativamente a supposte difficoltà nell’accesso al servizio IVG da parte delle donne in collegamento con il numero eccessivo di obiettori di coscienza. Il Comitato il 12 ottobre 2013 aveva parzialmente accolto il ricorso, ma il 24 maggio 2014 il pronunciamento è stato esaminato dal GR-SOC (Gruppo Affari sociali) europeo che ha concluso che i dati, sia a livello nazionale che disaggregati per ciascuna ASL, dimostravano che il numero di non obiettori risultava congruo,  anche a livello sub-regionale, rispetto alle IVG effettuate, e che tale numero era rimasto costante nel tempo mentre le IVG si erano ridotte.
A pagina 11 della seconda edizione della Guida Tecnica e Procedurale per l’Aborto Sicuro pubblicata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità si legge: “In base allo stadio della gravidanza, l’aborto mediante aspirazione richiede da 3 a 10 minuti per essere completato”. Ammettiamo dunque il massimo della forbice, dieci minuti, aggiungiamo altri venti minuti per le attività successive e preparatorie, un medico può eseguire due aborti all’ora. Un ginecologo a tempo pieno in un anno che stia in servizio per 38 ore a settimana per 44 settimane lavora 1672 ore.
Guardando i dati italiani dal 1983 al 2011 le IVG eseguite mediamente ogni anno da ciascun medico non obiettore si sono dimezzate, passando da un valore di 145.6 IVG nel 1983 (pari a 3.3 IVG a settimana, ipotizzando 44 settimane lavorative in un anno, valore utilizzato come standard nei progetti di ricerca europei) a 73.9 IVG nel 2011 (pari a 1.7 IVG a settimana, sempre in 44 settimane lavorative in un anno), come mostra la tabella ripresa dalla relazione ministeriale 2019.
Il numero globale dei ginecologi che non esercita il diritto all’odc è quindi sempre stato congruo rispetto al numero degli interventi di IVG. Inoltre nella relazione al parlamento 2019 si apprende che il 10% circa dei ginecologi non obiettori nel 2017 NON ha effettuato aborti perché le rispettive amministrazioni li hanno assegnati ad altri servizi: “a livello nazionale il 9.8% dei ginecologi non obiettori nel 2017, pari a 146 ginecologi, è assegnato ad altri servizi e non a quello IVG, cioè non effettua IVG pur NON avvalendosi del diritto all’obiezione di coscienza. Si tratta di una quota rilevata in 146 strutture di otto regioni: Piemonte, Lombardia, Veneto, Marche, Campania, Puglia, Sicilia, Sardegna”.146 ginecologi non hanno effettuato aborti pur avendone dato la loro disponibilità, perché l’organizzazione sanitaria ha ritenuto più opportuno far fare loro altro.
Questi dati comprendono i sette giorni di attesa previsti dalla legge e andrebbero inoltre filtrati in relazione al tipo di richieste fatte poiché sono accomunati tutti gli aborti senza differenziazione tra prima e dopo i 90 giorni. Dopo i 90 giorni di gravidanza infatti l’intervallo tra certificato ed esecuzione di IVG si allunga poiché sono necessari altri accertamenti onde applicare correttamente la legge. Inoltre si legge a pagina 52 della relazione parlamentare relativa al 2016. “In alcune regioni all’aumentare degli obiettori di coscienza diminuiscono i tempi di attesa delle donne, e, viceversa, in altre regioni al diminuire del numero di obiettori aumentano i tempi di attesa, contrariamente a quanto si potrebbe immaginare”.
Pag. 53 della relazione parlamentare 2016: in Campania si registrano tempi di attesa sovrapponibili a quelli dell’Emilia Romagna nonostante 20 punti percentuali in più di obiettori. In Basilicata i tempi di attesa sono leggermente diminuiti rispetto al 2006 nonostante la percentuale di obiettori sia passata dal 44% all’88,1% (doppio!). Piemonte, provincia di Bolzano, Liguria sono regioni dove gli obiettori sono aumentati e i tempi di attesa si sono accorciati.
Provincia di Trento, Marche e Umbria hanno registrato allungamenti dei tempi di attesa nonostante la diminuzione degli obiettori.
Inoltre, in Italia aumenta l’offerta del “servizio Ivg” paragonata a quella dei punti nascita: per ogni punto nascita, c’è quasi un punto Ivg. Per la precisione: per ogni 10 strutture in cui si effettuano aborti ce ne sono 11 in cui si partorisce. Va considerato che gli aborti rappresentano il 17,6% delle nascite, mentre le strutture per le Ivg sono l’87,8% di quelle che offrono la possibilità di partorire.
Insomma: le strutture per abortire rispetto a quelle in cui si nasce sono molte più di quelle che ci sarebbero se si rispettasse il rapporto fra aborti e nascite.
Il Servizio sanitario è cioè sbilanciato, nella distribuzione delle strutture disponibili, a favore del servizio Ivg piuttosto che di quello per le nascite, e la conferma si ha guardando i dati delle singole regioni nel 2017: più della metà ha un numero uguale o maggiore di punti Ivg rispetto a quello dei punti nascita (Piemonte, Val d’Aosta, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Abruzzo, Sardegna). Fra quelle con più punti Ivg rispetto ai punti nascita il 2017 vede per la prima volta Sardegna e Lombardia.
Nella relazione al parlamento 2019 si apprende che l’11% ginecologi non obiettori nel 2017 non ha effettuato aborti perché le rispettive amministrazioni li hanno assegnati ad altri servizi: 146 ginecologi non hanno effettuato aborti pur avendo dato la loro disponibilità, perché l’organizzazione sanitaria ha ritenuto più opportuno far fare loro altro.
Il Comitato Europeo dei Diritti Sociali aveva parzialmente accolto, il 12 ottobre 2013, un reclamo collettivo presentato dalla CGIL riguardo all’applicazione della legge n. 194/78 in relazione al diritto all’obiezione di coscienza degli operatori sanitari, e all’accesso al servizio IVG da parte delle donne italiane. La CGIL denunciava difficoltà nell’accesso al servizio IVG da parte delle donne, e lo collegava ad un numero eccessivo di obiettori di coscienza fra il personale medico.
Il 24 maggio 2014 il pronunciamento negativo del Comitato europeo dei diritti sociali del Consiglio d’Europa stato esaminato dal GR-SOC (Gruppo Affari sociali) che conclude che i dati sia a livello nazionale che disaggregati per ciascuna ASL, mostrano che il numero di non obiettori risulta congruo, anche a livello sub- regionale, rispetto alle IVG effettuate, e tale numero è rimasto costante nel tempo, fin dalla entrata in vigore della legge 194, mentre le IVG si sono più che dimezzate.
La legge 194/78 art. 9 comma 4 demanda agli enti ospedalieri e alle case di cura autorizzate e non ai singoli operatori, il compito di assicurare il rispetto della legge “anche attraverso la mobilità del personale”
La Relazione ministeriale 2019 riferita al 2017 afferma: Il numero dei non obiettori a livello regionale sembra congruo rispetto al numero delle IVG effettuate, e il numero di obiettori di coscienza non dovrebbe impedire ai non obiettori di svolgere anche altre attività oltre le IVG. Quindi gli eventuali problemi nell’accesso al percorso IVG potrebbero essere riconducibili ad una inadeguata organizzazione territoriale.

Prevenzione
Per quanto riguarda “l’informazione sulla prevenzione” essa può essere declinata in due modi:

  1. Indicazioni sulla prevenzione della gravidanza: sono accessibili nei 228 consultori familiari, presso tutti i medici, presso le farmacie, su Internet, nonché sui canali televisivi.
  2. Indicazioni sulla prevenzione dell’aborto: è sempre stata rifiutata l’applicazione dell’articolo 2 (comma a, comma b, comma c, comma d) e dell’art. 5 (comma 1 e 2) della legge 194
  3. L’art 14 della legge 194 demanda ai medici che effettuano l’interruzione della gravidanza il compito di informare la donna sulle tecniche di contraccezione

Diritto ad accedere alla contraccezione: affermazione poco credibile quando essa è ad accesso libero, non richiede neppure la prescrizione medica ed è accessibile addirittura on line. Frequentemente inoltre i consigli contraccettivi sono veicolati dal passaparola (“la mia amica..; mia cugina..”) piuttosto che dalla proposta del medico. E’ stato inoltre dimostrato da ricerche effettuate in Gran Bretagna come nei Paesi Nordici, che aumentando l’accesso alla contraccezione aumenta anche la richiesta di aborto procurato.
Relativamente al numero degli aborti clandestini persistono molti dubbi sul loro numero reale vista la difficoltà di rilevamento, né è sufficiente riferirsi all’acquisto via Internet della cosiddetta pillola del giorno dopo visto che la sua assunzione non è legata alla diagnosi di gravidanza.
Ricordiamo che ai tempi della approvazione della legge 194 si parlava della morte di 50.000 donne per aborto clandestino, ma questo numero in realtà comprendeva TUTTE le donne morte nell’anno, indipendentemente dalla causa, e di centinaia di migliaia di aborti clandestini.
Secondo l’Istituto Superiore di Sanità (2012) le stime sull’aborto clandestino in Italia vanno dai 12 ai 15 mila casi di donne italiane, cui aggiungere dai 3 ai 5mila casi di donne straniere. Dalla relazione del Ministero della Giustizia 2018: “I dati relativi al periodo 1995-2017 mostrano che il fenomeno è sempre di ridotte proporzioni, essendo costantemente caratterizzato da un contenuto numero di procedimenti penali iscritti presso le Procure”.
La proposta di un Centro Regionale è inaccettabile. I dati relativi alle IVG sono reperibili sulle relazioni annuali del ministro della Salute anche disaggregati per regione, incrementa la burocrazia (vedi centri di prenotazione), scheda le obiezioni di coscienza e interviene sulla organizzazione dei reparti di Ostetricia e Ginecologia assumendosi anche compiti di stretta natura sanitaria (modalità di effettuazione delle IVG).
Entrando nello specifico della proposta di legge:

articolo 3
Comma 1b:
si disinteressano della efficacia e delle complicazioni delle procedure abortive distinte tra chirurgiche e farmacologiche, in particolare quante induzioni farmacologiche poi devono essere completate con l’intervento chirurgico.
Comma 1 d:
la datazione della gravidanza viene effettuata con due sistemi:

  • Ecografia transvaginale;
  • Dosaggio delle Human Chorionic Gonadotrophin beta (betaHCG)

Se anche fosse possibile dotare ogni Consultorio con un buon ecografo per misurare un embrione di pochi millimetri, sarebbe, credo, impossibile dotare ogni Consultorio dell’apparecchiatura per misurare le betaHCG.
Comma 1 f:
laddove si chiede di evidenziare i “rapporti numerici tra personale obiettore e non obiettore e la loro posizione contrattuale” si chiede una schedatura del personale non lecita poiché crea le condizioni per una discriminazione al momento delle assunzioni del personale medico.
Inoltre non si comprende per qual motivo si debba chiedere la “posizione contrattuale”. Ciò che si può chiedere è l’attuazione da parte della Direzione della pratica abortiva come richiesto dalla legge 194 art. 8 e 9 c.4
Comma 1 g:
l’assunzione di personale non obiettore contrasta con i criteri sindacali di assunzione del personale Comma 1 h:
la creazione di ambulatori dedicati alla attuazione della legge 194 rientra nella disponibilità dell’Unità Operativa e della Direzione Sanitaria dell’ospedale.

articolo 4
Non si comprende quali possano essere le “personali esigenze” da soddisfare nella scelta delle strutture ospedaliere. I termini sono troppo vaghi per trovare adeguata risposta. In ogni caso questa libertà nella scelta delle strutture ospedaliere è stata introdotta per ogni tipo di prestazione sanitaria in Lombardia con la prima giunta Formigoni, in altre Regioni questa scelta è molto limitata o anche proibita.

articolo 5
Quanti sono i casi di “urgenza” che non sono stati rispettati in Lombardia?

articolo 6
punto 1:
La scelta della tipologia di assistenza farmacologica se ambulatoriale o in day Hospital o ricovero ospedaliero non può né deve essere stabilita per legge ma solo su “linea Guida” o “PDTA” preparata dagli specialisti medici secondo le norme del Piano Nazionale Linee Guida del Ministero della Salute, come del resto riconosciuto al punto 2.
punto 3:
Il consultorio nel prendersi carico della “somministrazione” dei farmaci abortivi deve assumersi contemporaneamente la responsabilità della scelta e della assistenza successiva alla somministrazione (vedi complicanze). La somministrazione dei farmaci deve rispondere della normativa relativa e ciò deve essere documentato adeguatamente.
Il fatto di procedere ad un tipo di intervento abortivo o ad un altro deve dipendere dalla donna “previo parere del medico” e ciò non esime dal seguire le indicazioni date per legge. Non dimentichiamo che la cosiddetta “contraccezione di emergenza” si basa su considerazioni dubbie. Essa infatti (Eur J Contracept Reproductive Health Care 18 gennaio 2019) ritarda l’ovulazione solo nel 15% dei casi come già aveva anticipato il comitato Italiano di Bioetica (2004, 2011) e il Consiglio Superiore di Sanità (10 marzo 2015).

articolo 7
L’interruzione della gravidanza nel secondo trimestre deve essere effettuata in strutture che possiedano i “requisiti” cioè: (conviene precisare) tecnologia e preparazione del personale, nonché strutture pronte ad interventi urgenti (ad esempio sale operatorie e anestesisti).

articolo 9
punto b:
Non sono proponibili i “corsi di formazione per una consapevole scelta riguardo all’obiezione di coscienza”, questa è regolata dal codice deontologico dell’Ordine dei Medici (che ha valore di legge) e dalla personale scelta del medico.
Il medico COMUNQUE ed IN OGNI SITUAZIONE agisce in base alla propria SCIENZA E COSCIENZA.
Le direttive in altro senso appartengono ad altre “culture” politiche. L’art 15 della legge 194 elenca gli argomenti e i corsi da attivare e non prevede corsi di formazione su OdC.

Commento generale
Aspetti non applicati dalla legge 194

RUOLO DEL PADRE:
nella legge 194 il ruolo del padre, benché ridotto al minimo, è preso in considerazione. Va ripreso anche in questa ipotesi di legge.

COLLOQUIO PER RILEVAZIONE DELLE PROBLEMATICHE.
Tale richiesta ripetutamente ricordata nella legge 194 non è mai stata applicata. Sarebbe l’unico modo per effettuare efficaci opere di prevenzione non della gravidanza, ma dell’aborto. Tenuto conto che il 12% delle donne che abortiscono sono laureate e 43,5% hanno licenza di media superiore (13,1% e 43,1% in Lombardia – relazione Ministero 2019) probabilmente non sono le indicazioni economiche o l’ignoranza della anticoncezione che portano alla richiesta di IVG.

articolo 2
comma d:
prevede la possibilità di collegamento con “idonee formazioni sociali di base e associazioni del volontariato”. Tale possibilità non è mai stata presa in considerazione benché abbia una grande valenza. Il Centro di Aiuto alla Vita ha contribuito al ripensamento di oltre 23.000 donne che richiedevano l’IVG nel corso di 15 anni.
Le complicanze dovute all’aborto farmacologico vanno identificate e confrontate con quelle dell’aborto chirurgico per ogni tipo di struttura IVG.

Proposte ritiro della legge
In subordine:
Inserire nella legge proposta come emendamenti:

  • “creare un collegamento con idonee formazioni sociali di base e associazioni del volontariato” come previsto dalla legge 194/78 Art 2 comma d
  • ”esaminare con la donna e il padre del concepito” come previsto dalla Legge 194/78 Art 5 comma 1:
  • “esaminare le possibili soluzioni dei problemi proposti, aiutarla a rimuovere le cause” come previsto dalla legge 194/78 art. 5

Tra i dati da raccogliere da parte della Regione inserire anche

  • le “cause che hanno indotto la donna a richiedere l’interruzione della gravidanza onde agire sulle cause con interventi sociali o di altro tenore adeguati”.
  • Numero di recessi da parte delle

Eliminare
art. 3 comma 1 f
poiché si tratta di schedatura degli operatori!

art. 3 comma 1 g
per contrasto con i criteri sindacali di assunzione del personale.

 

Depositati Regione Lombardia. Intervento di Nicola Natale (.pdf)